ثبت آسان نسخه در ویدان

از طریق فرم زیر می توانید درخواست بررسی و پیگیری نسخه خود را ثبت و ارسال نمایید. توجه داشته باشید که فیلدهای ستاره دار (*) الزامی هستند.

"*" indicates required fields

مشخصات بیمار ( صاحب نسخه )*
کد ملی بیمار ( صاحب نسخه ) را وارد نمایید.
تلفن همراه پاسخگوی خود را وارد نمایید.
کد رهگیری دریافت شده از پزشک را وارد نمایید.
در صورت داشتن بیمه پایه، نام آن را وارد کنید
در صورت داشتن بیمه تکمیلی، نام آن را وارد کنید.
شهر محل سکونت خود را وارد نمایید.
توضیحات و الزامات مورد نظر خود بر روی این نسخه مانند محدودیت زمان تحویل دارو، شرکت سازنده دارو و ... را برای ما بنویسید.
در صورتیکه نسخه الکترونیک ندارید و نسخه شما کاغذی میباشد، تصویر آن را برای ما بفرستید.
فایل ها را به اینجا بکشید
Max. file size: 128 MB.
    پذیرش قوانین و مقررات ویدان*